INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Dra Natália Andréia da Cruz
Equipe de Nefrologia Pediátrica do HEDV

A infecção do trato urinário é a patologia nefrológica mais comum na infância e caracteriza-se por crescimento de microorganismos, principalmente bactérias em qualquer parte das vias urinárias.
Nas crianças com febre, sem causa aparente, a infecção urinária pede ser encontrada num percentual de 7 a 8%. Excetuando-se o período neonatal, a contaminação por via ascendente do aparelho urinário, por agentes microbianos da flora intestinal, constitui o mecanismo patogenético mais freqüente de infecção urinária. Nos primeiros 6 meses de vida, a ITU ocorre mais nos meninos devido ao maior número de malformações congênitas do trato urinário. Depois do primeiro ano de vida, o predomínio da ITU ocorre nas meninas, com incidência ao redor de 8%.

Tanto nos meninos como nas meninas, o agente mais comum é a Eschrichia coli, bactéria da flora intestinal, responsável por 80% a 95% dos casos de Infecção Urinária. Outras bactérias como Proteus, Estafilococos e Klbsiela também podem estar presentes e agentes como fungos e vírus, principalmente o Adenovírus não devem ser esquecidos. Podemos classificar a infecção urinária em Cistite, quando acometemos a bexiga, trato urinário baixo e geralmente não temos a presença de febre e alterações hematológicas e Pielonefrite, quando o paciente apresenta sintomas sistêmicos, com febre e acometimento do parênquima renal.

Quanto menor a idade do paciente, mais difícil reconhecer os sintomas, pois estes são inespecíficos como febre e dor abdominal, dificuldade para se alimentar, baixo ganho de peso. Uma maior pode apresentar dor em baixo-ventre ou abdominal, polciúria (urinar a todo instante, com ou sem dor, em pequena quantidade, às vezes só alguns pingos), dor nas costas, dificuldade em segurar a urina, molhando a roupa, e a urina pode ter mal cheiro ou parecer turva.
Um dos obstáculos ao diagnóstico de ITU é o método de coleta de urina, pois muitas vezes o paciente não tem controle esfinoteriano e precisamos lançar mão de métodos invasivos como a punção supra-pública ou a sondagem uretra. A seleção de um método inadequado de coleta de urina pode conduzir ao falso-diagnóstico de ITU e consequentemente a administração inadequada de antibióticos e exames de imagem dispensáveis.

O tratamento da ITU deve ser iniciado o mais precocemente possível e sempre após coleta de urina para urocultura. O seu objetivo é controlar e aliviar sintomas, evitar o aparecimento de cicatrizes e erradicar o agente do trato urinário. O tratamento é inicialmente instituído de forma empírica e logo que possível ajustado de acordo com a cultura de urina. O antibiótico a escolher deverá ser aquele que atue sobre as estirpes mais frequntemente infectantes do trato urinário e que com uma posologia cômoda e menos efeitos colaterais assegure uma boa concentração na urina e no sangue, e não origine facilmente o aparecimento de cepas bacterianas resistentes.

A indicação de internação deverá ser feita para aqueles pacientes que apresentarem comprometimento do estado geral, principalmente os de faixa etária menor que dois anos. Além do tratamento por antibióticos, a ingestão de líquidos deve ser abundante, e a avaliação do padrão de eliminações como evacuação de micção deve ser feito visando a correção de eventuais distúrbios, que possam comprometer a evolução terapêutica.

O foco de atenção no cuidado da criança com ITU tem sido não somente relacionado ao diagnóstico e tratamento precoces do episódio infeccioso, como também à minimização do dano renal crônico e suas conseqüências clínicas. A escolha da abordagem da faixa etária de dois meses a dois anos de idade, como sugerem a maior parte dos protocolos acadêmicos, tem como justificativa a freqüência de infecção urinária nesta faixa etária, o desenvolvimento potencial de problemas clínicos a longo prazo neste pacientes, como hipertensão arterial e déficit funcional renal, e a dificuldade diagnóstica apresentada, tanto do ponto de vista de apresentação clínica como de obtenção de amostra urinária para diagnóstico. Após o tratamento do quadro agudo de ITU, inicia-se a investigação por imagem e anamnese detalhada de malformações anatômicas ou funcionais associadas. Recomenda-se o uso de quimioprofilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim ou nitrofurantoína ou cefalexina nos lactentes, após o tratamento da ITU para prevenção de nova infecção até a conclusão da propedêutica.

Embora não haja consenso em relação à investigação mais apropriada para a criança com ITU, o objetivo do diagnóstico por imagem é identificar precocemente os pacientes com risco de desenvolverem cicatriz renal, especialmente neonatos e lactentes após a primeira ITU, com diagnóstico pré-natal de hidronefrose ou irmãos de pacientes com RVU. O ultra-som renal (USR) e da bexiga é o primeiro exame a ser solicitado e detecta anomalias estruturais. A cintilografia renal estática – Tc99 m DMSA deve ser realizada após os quadros de pielonefrite, para avaliação de cicatrizes renais e para se nortear o seguimento clínico e o restante da investigação por imagem. A uretrocistografia miccional deve ser indicada para aqueles casos onde se suspeita de refluxo vesico ureteral ou disfunções da bexiga. Os demais exames de imagem deverão ser indicados em casos especiais e não de rotina. A manutenção da profilaxia só esta indicada nos casos de risco, onde as malformações urológicas estejam presentes ou naqueles casos de recidiva precoce da infecção ou síndrome de eliminações. O seguimento deve focar na prevenção de novos episódios, portanto sugere-se a coleta fequente de uroculturas de controle e mapeamento de complicações como perda da função renal e hipertensão arterial.

Na presença de anomalias estruturais a criança deve  ser encaminhada para o nefrologista/urologista pediátrico. No nosso hospital contamos com um ambulatório específico para os pacientes com Infecção Urinária, com atendimento Nefro-Urológico abordando todos estes aspectos discutidos neste texto.